今回は製品不適合における原因調査についてお話します。
以前の職場で、品証の方が良くぼやいていたことを思い出します・・・
「それは原因じゃない。事象だよ！」と。

不適合原因として、「～を忘れてしまった」「~を注意していなかった」などが良く挙げられると思います。残念ながらこれらは『事象（起こったこと）』であり、原因とは言えません。

例えばある製品にボルトを１本取り付けを忘れてしまったとしましょう。
人間である以上、いくら気を付けていても忘れてしまうことはあります。
そのため、『なぜ、取り付けを忘れてしまうのか？』を考える必要があります。

①作業前に、必要なボルトの数を取り出す手順になっていなかった
②作業後にチェックする仕組みが無かった
③チェックする仕組みはあったが、作業者が認識していなかった(または教育を受けていなかった)

など、手順や仕組みにフォーカスします。

作業者にいくら「気を付けて作業して！」と指導しても、その人は気を付けるかもしれませんが、作業者が変わればその認識はありません。
個人にフォーカスすると、最悪の場合、叱られるのが嫌で不適合を隠すようになるかもしれません。事象にとらわれず、少し視点を変えて、下記のような氷山モデルで真の原因を考えてみませんか？

【編集後記】
5/11,5/12に開催される日野市　新撰組祭りに隊士として参加します。
隊士コンテストにも参加し、隊長クラス目指します。