突然ですが、「ハインリッヒの法則」をご存じでしょうか。

これは、1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故があり、さらにその裏には300件のヒヤリハット（事故には至らなかったものの、ヒヤリとした・ハッとした危険な状況）が存在するという経験則です。

この考え方は安全管理の分野だけでなく、品質管理にも当てはまると考えています。すなわち、1件の重大な品質不適合の背景には、日常業務の中で見過ごされがちな「危なかった」「間違えそうだった」といった事象が数多く存在している可能性があります。こうしたヒヤリハットは、業務に集中しているときや経験豊富な担当者が対応している場合には表面化しにくいものの、注意力が低下した瞬間や担当者の変更時などに顕在化するリスクがあります。

当社のあるチームでは、本年度の品質目標の一つとして「ヒヤリハットの報告促進」を設定しました。当初はそれほど件数は出ないのではないかと想定していましたが、実際には月に5件程度の報告が継続的に上がっており、想定以上に潜在的なリスクが存在していることが分かりました。報告の中で特に危険性が高いと判断された事例として、以下のようなものがあります。

重量物（約25kg）が入った段ボールを持ち上げた際、持ち手部分が破損し、内容物が落下しかけた。この事象は、製品の破損だけでなく、作業者の負傷につながる可能性もある重大なリスクを含んでいます。

今回の取り組みを通じて、ヒヤリハットの「見える化」と共有が、事故や不適合の未然防止において重要であることを改めて認識しました。今後も、気づきを気軽に報告できる環境づくりと、再発防止に向けた改善活動を継続していきます。

【編集後記】

先日、「東京都居合道大会」に出場しました。結果は残念ながら初戦敗退となり、改めて修行不足を痛感しています。試合に出場することで得られる学びは多く、今後も継続して挑戦していきたいと思います。