今回とある不適合調査を実施していたところ、“通常と違う作業”が発生したときにミスが起きやすいことが見えてきました。

例えば、不足分の製作や不適合品の再製作。
「不足分を急いで作って！」という状況では、つい一部の工程を飛ばしてしまったり、「自分の工程までは終わっている」と思い込んでしまうことがあります。
（※今回の不適合の一因でした）

また、途中工程からの割込みや後戻りも要注意です。
「どこまで終わっていたか分からない…」という状態になると、工程抜けが起きやすくなります。

さらに、作業順序の変更や、作業者の交代・引継ぎ、特急対応なども同様です。
どれも普段とは違う状況だからこそ、いつも通りの感覚では対応できず、ミスにつながることがあります。

では、どうすれば防げるのでしょうか？
ポイントは「気をつける」ではなく、仕組みで防ぐことです。

例えば
・再製作でも初品と同じ工程で行う
・迷ったら一人で判断せず、必ず確認する
・識別タグなどで見える化する
・イレギュラー作業後は必ず最終確認を行う

といった基本を徹底することが重要です。今回の内容は特別なことではなく、日々の現場で起こりやすい事象です。
だからこそ、「いつもと違うな」と感じたときこそ要注意。
今後も、現場の気づきを大切にしながら、ミスを未然に防ぐ仕組みづくりを進めていきたいと思います。

【編集後記】
小4の息子の粘土工作のタイトルが、まさかの「人の一生を表した島」。
学校の図工で「自分の好きな島」というテーマで作ったそうです。
内容もなかなか深くて、「こんな視点を持っているのか」と少し驚かされました。
独自の死生観を持っているようです。